standardy opieki okołoporodowej

Karmienie piersią w standardach opieki okołoporodowej

KARMIENIE PIERSIĄ, MLECZNA BIBLIOTECZKA

Jeśli jesteś akurat w ciąży, chcesz mieć godny poród i pragniesz karmić piersią – przeczytaj ten artykuł oraz zapoznaj się z zapisami przytoczonego w nim rozporządzenia. Znając swoje prawa – będziesz wiedziała, czego możesz oczekiwać czy żądać od szpitala albo w jakim zakresie działania personelu medycznego mogą okazać się nieprawidłowe. Jeśli będziesz osobą towarzyszącą rodzącej kobiecie, dowiesz się, jak ją wspierać.

Co jest w rozporządzeniu?

W Rozporządzeniu Ministra Zdrowia odnoszącym się do standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej, sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem, zwanym potocznie standardami opieki okołoporodowej (SOO), znalazły miejsce również zapisy dotyczące standardów postępowania w zakresie wsparcia i doradztwa laktacyjnego.

W dokumencie znajduje się tabelka pt. Zalecany zakres świadczeń profilaktycznych i działań w zakresie promocji zdrowia oraz badań diagnostycznych i konsultacji medycznych, wykonywanych u kobiet w okresie ciąży, wraz z okresami ich przeprowadzania. Zamieszczone są w niej informacje na temat świadczeń profilaktycznych, wykonywanych przez lekarza lub położną w zakresie promocji zdrowia i są to między innymi działania polegające na praktycznym i teoretycznym przygotowaniu do:

  • porodu,
  • połogu,
  • karmienia piersią i rodzicielstwa.

Te działania mogą być realizowane w formie grupowej lub indywidualnej, w różnych okresach ciąży, począwszy od 21 tygodnia.

Opieka przedporodowa

Podczas opieki przedporodowej osoba sprawująca opiekę oraz ciężarna ustalają plan opieki przedporodowej oraz plan porodu. Przyszłe matki często opracowują plan porodu same lub z pomocą innej, doświadczonej kobiety. Obejmuje on wszystkie elementy postępowania medycznego podczas porodu i miejsce porodu.

Można w nim również zawrzeć kwestie dotyczące karmienia piersią, na których rodzącej zależy. Teoretycznie plan porodu nie musi odnosić się do karmienia piersią, gdyż w szpitalach opieka laktacyjna powinna przebiegać zgodnie ze standardami opieki okołoporodowej. A tak się niestety nie dzieje. Dlatego też przedstawiamy Wam najważniejsze wytyczne dotyczące karmienia piersią od momentu porodu.

Poród

Kontakt “skóra do skóry” (STS)

Otóż zgodnie ze SOO bezpośrednio po urodzeniu należy umożliwić dziecku nieprzerwany kontakt z matką  „skóra do skóry” , który będzie trwał co najmniej dwie godziny. W tym czasie należy zachęcać matkę do rozpoznania momentu, kiedy dziecko jest gotowe do ssania piersi, a także obserwować matkę i dziecko, kontrolując cechy dobrego przystawienia i pozycji przy piersi, a w razie potrzeby zaoferować pomoc. Zobowiązana jest do tego osoba sprawująca opiekę nad rodzącą w III okresie porodu (okres łożyskowy, czyli wydalenie łożyska).

Kontakt „skóra do skóry” może być przerwany w sytuacji wystąpienia zagrożenia życia lub zdrowia matki lub noworodka, odnotowanego w dokumentacji medycznej.

Karmienie piersią

W IV okresie porodu (wczesny okres połogu, 2 godziny obserwacji) należy przekazać matce instruktaż w zakresie prawidłowego przystawiania dziecka do piersi i zaoferować pomoc w karmieniu piersią oraz przekazać informacje na temat zasad postępowania w laktacji w pierwszej dobie połogu, jak również udokumentować dokonanie obserwacji i wykonane zadania.

Jeżeli matka potrzebuje instruktażu w zakresie prawidłowego przystawiania dziecka do piersi, powinna poprosić o pomoc w karmieniu piersią oraz o przekazanie informacji na temat zasad postępowania w laktacji, korzyści i metod karmienia piersią. W informatorach dotyczących porodu, znajdujących się między innymi na stronach internetowych oddziałów położniczych, często w ślad za SOO zawarta jest informacja, że matki są uczone karmienia piersią, jeśli o to poproszą.

Zapis ten może sugerować zrzucenie odpowiedzialności za powodzenie w karmieniu piersią na matkę. Z jednej strony osoba sprawująca opiekę ma obowiązek udzielić instruktażu, obserwować akt karmienia, a z drugiej strony matka musi o tę pomoc prosić. Należy zwrócić tu uwagę, że nie każda matka może zdawać sobie sprawę z tego, że potrzebuje pomocy, że karmienie dziecka przebiega w niewłaściwy sposób.

Na stronach internetowych niektórych szpitali jest natomiast zapis: „Matki uczone są, jak karmić piersią”. Mam nadzieję, że za teorią idzie praktyka.

Badanie noworodków

Dużym problemem związanym z niepowodzeniem w karmieniu piersią jest również badanie noworodków, które nie zawsze jest przeprowadzane według standardów. Zgodnie z rozporządzeniem noworodek powinien zostać zbadany pod kątem spełniania warunków niezbędnych do powodzenia w karmieniu piersią. Zalicza się tu między innymi ocenę:

  • napięcia mięśniowego,
  • aktywności ruchowej,
  • budowy żuchwy i warg,
  • budowy języka i podniebienia,
  • poprawności odruchu ssania.

Często zdarzają się sytuacje, że przyczyna niepowodzenia w karmieniu piersią tkwi właśnie po stronie dziecka i zostaje ona zdiagnozowana zbyt późno, nawet po kilku miesiącach.

Jak karmić?

Standardy opieki okołoporodowej zalecają, żeby we wczesnym okresie karmienia piersią podejmować próby przystawienia noworodka do piersi do kilkunastu razy na dobę, na przynajmniej 15 minut do każdej piersi. Jeżeli noworodek nie budzi się, należy go budzić do karmienia po 3–4 godzinach, licząc od początku ostatniego karmienia. Wyjątkiem jest pierwsze 12 godzin życia dziecka, kiedy z powodu obniżonej aktywności wybudzanie go nie musi występować co 3 godziny. Noworodek wypracowuje swój rytm pobierania pokarmu od około 5 doby życia.

Okres noworodkowy

Warunki prawidłowej laktacji

W okresie noworodkowym SOO również zapewniają warunki prawidłowej laktacji i odżywiania noworodka poprzez:

1) Dostarczenie matce wyczerpujących informacji na temat korzyści i metod karmienia piersią.

2) Przeprowadzenie instruktażu w zakresie prawidłowego karmienia piersią.

3) Zachęcanie matki do przystawiania noworodka do piersi po zaobserwowaniu wczesnych oznak głodu.

4) Dokonywanie, w okresie pierwszych dni po urodzeniu, podczas karmienia bieżących obserwacji cech dobrego przystawienia i pozycji przy piersi oraz objawów skutecznego i nieskutecznego karmienia, których wyniki są odnotowywane w dokumentacji medycznej. W przypadku stwierdzenia nieskutecznego karmienia piersią, należy zdiagnozować problem i wdrożyć postępowanie zgodnie z aktualną wiedzą na temat laktacji. Takie działanie ma umożliwić skuteczne nakarmienie noworodka mlekiem matki z piersi, a jeżeli nie jest to możliwe – odciągniętym mlekiem matki. Należy przy tym uwzględnić prawidłowy dobór metody dokarmiania. Diagnozę i przeprowadzone postępowanie należy odnotować w dokumentacji medycznej.

5) Niepodawanie noworodkom karmionym piersią do picia wody, roztworu glukozy oraz nie dokarmianie ich sztucznym mlekiem początkowym, jeżeli nie wynika to ze wskazań medycznych.

6) Niestosowanie smoczków w celu uspokajania noworodka przez pierwsze 4 tygodnie, czyli w okresie stabilizowania się laktacji.

Połóg

W okresie połogu kobiecie i jej dziecku gwarantowana jest ciągła profesjonalna opieka w miejscu zamieszkania albo pobytu. Opieka ta obejmuje również ocenę laktacji. Opieka pielęgnacyjna nad kobietą i zdrowym noworodkiem powinna być realizowana każdorazowo przez jedną osobę.

Wizyty patronażowe

Położna ma obowiązek przeprowadzić nie mniej niż 4 wizyty. Pierwsza wizyta odbywa się nie później niż w ciągu 48 godzin od otrzymania przez położną zgłoszenia urodzenia dziecka. Podczas wizyt położna między innymi powinna zachęcać matkę do karmienia naturalnego noworodka, prowadzić instruktaż i korygować nieprawidłowości w przebiegu karmienia piersią, ocenić przebieg karmienia naturalnego i czynniki ryzyka niepowodzenia w laktacji oraz pomóc w rozwiązywaniu problemów związanych z laktacją.

Sytuacje szczególne

W sytuacjach szczególnych, takich jak strata lub w przypadku urodzenia noworodka o bardzo małej masie urodzeniowej, skrajnie niedojrzałego lub z wadą wrodzoną, kobiecie przysługuje pomoc psychologiczna oraz powinna uzyskać informacje o możliwych formach wsparcia rodziny i instytucjach ich udzielających.

Czy SOO są przestrzegane?

Taka opieka, jak opisana w SOO, istnieje niestety tylko w niektórych szpitalach czy przychodniach POZ (raport NIK, komentarz Fundacji RpL), dlatego warto posiadać wiedzę na temat procedur i prosić o pomoc. Nie wszędzie jest standardem, że od razu po porodzie (o ile jest to możliwe) jest zapewniony kontakt „skóra do skóry”, pokazany właściwy sposób przystawienia dziecka do piersi, zwraca się uwagę na nieprawidłowości, szuka przyczyny niepowodzenia.

Uważam, że przed wyjściem ze szpitala u każdej mamy powinna być sprawdzona technika karmienia. Odnotowane w dokumentacji medycznej ewentualne trudności, zalecenia. Na wizytach patronażowych powinno być ponowne sprawdzenie i korekta, a w razie problemów – skierowanie do poradni laktacyjnej, do których dostęp musi być refundowany. Tam mama otrzymałaby specjalistyczną pomoc medyczną, wsparcie w karmieniu, rzetelne informacje nt. przyjmowania leków czy rozszerzenia diety.

Wiele mam przestaje karmić dzieci zbyt wcześnie, często z powodów, które nie mają żadnego znaczenia dla laktacji (leki, badania itd.) Niestety, sami lekarze wprowadzają je w błąd, ponieważ nie wszyscy posiadają chociaż podstawową wiedzę na temat laktacji.

Rozporządzenie a praktyka

Posiadamy w Polsce świetnie opracowany przepis prawny – dokument, który pokazuje, jak należy prowadzić opiekę okołoporodową krok po kroku, ale zawodzi system. Położne nie mają czasu, żeby pochylić się nad każdą mamą. Przygniatają je procedury, biurokracja, braki kadrowe. Na dodatek nie wszystkie mają aktualną wiedzę na temat laktacji.

Kobiety po wyjściu ze szpitala są zostawione same sobie. One potrzebują realnej pomocy, wsparcia i to ciągłego. Nie wystarczy np. zalecić kapturki w przypadku, gdy dziecko ma problemy z uchwyceniem piersi i pozostawić kobietę bez nadzoru. Jedno dziecko poradzi sobie, inne odrzuci pierś zupełnie, jeszcze inne trafi do szpitala niedożywione. Tu są potrzebne obowiązkowe szkolenia dla położnych i program – konkretne zadania, ale nie na papierze tylko w rzeczywistości.

Niezbędne też jest zapewnienie ciągłości opieki nad matką i noworodkiem z uwzględnieniem współpracy pomiędzy różnymi specjalistami. Choć nauka o laktacji jest dosyć młodą gałęzią medycyny, to już dziś wiadomo, że powodzenie w karmieniu piersią w wielu wypadkach zależne jest od wielu innych jej działów. Trzeba  wymienić takie dzieciny jak: endokrynologia, ginekologia, neurologia, fizjoterapia, neurologopedia, psychiatria itd. Chodzi tu przecież o zdrowie całego polskiego społeczeństwa…

Co mamy w 2018 roku?

Okazało się, że po kontroli NIK wokół standardów zrobiło się spore zamieszanie. Na wniosek Naczelnej Izby Lekarskiej rozporządzenie zostało uchylone. Będzie obowiązywało do 31 grudnia 2018 roku.

Zgodnie z art. 22 ust.5 ustawy o działalności leczniczej, który przed zmianami brzmiał: „Minister właściwy do spraw zdrowia może określić, w drodze rozporządzenia, standardy postępowania medycznego w wybranych dziedzinach medycyny lub w określonych podmiotach wykonujących działalność leczniczą, kierując się potrzeba zapewnienia odpowiedniej jakość świadczeń zdrowotnych”. W zmienionym zapisie zastąpiono „standardy postępowania medycznego” „standardami organizacyjnymi opieki zdrowotnej”. Zmiana ma bardzo duże znaczenie, bo w praktyce będzie oznaczała zupełną dowolność, a nie wyznaczone zasady obowiązujące wszystkie placówki medyczne.

Środowisko medyczne oraz organizacje pozarządowe prowadziły w zeszłym roku prace nad nowym dokumentem, któremu ostatecznie również nadano rangę rozporządzenia. Niestety naczelna Izba Lekarska ponownie wniosła sprzeciw, przeciwna jest zapisom w nowym Standardzie Opieki Okołoporodowej.

Projekt rozporządzenie przekazano do konsultacji społecznych. Z dniem 1 stycznia 2019 roku wejdzie w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 września 2018 roku w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (z wyjątkiem niektórych zapisów rozdziału XIII, które będą obowiązywały od dnia 1 stycznia 2022 roku). KLIK

UWAGA! Artykuł nie został jeszcze zaktualizowany o zapisy nowego rozporządzenia.

Źródła:

  1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz.U. 2012 poz. 1100).
  2. Komentarz do raportu Najwyższej Izby Kontroli, Fundacja Rodzić po Ludzku.
  3. Informacja o wynikach kontroli: “Opieka okołoporodowa na oddziałach położniczych”, Raport Najwyższej Izby Kontroli.
  4. Obrazek wyróżniający: Joanna Barańska