Refluks żołądkowo – przełykowy

PROBLEMY DZIECKA

Definicje

Refluks żołądkowo – przełykowy (RŻP) to przemieszczanie się treści pokarmowej z żołądka do przełyku, niekiedy połączone z regurgitacjami (ulewaniem) i wymiotami. Jest to proces fizjologiczny dotykający wszystkich grup wiekowych. Fizjologiczny refluks dotyka niemowląt zarówno karmionych piersią, mlekiem odciągniętym jak i sztuczną mieszanką. Jednak u niemowląt karmionych naturalnie poszczególne epizody prawdopodobnie są krótsze.

Regurgitacje (ulewanie) to samoistne (bez wysiłku ze strony dziecka) przemieszczanie się treści żołądkowej do gardła lub jamy ustnej, zwykle pod niskim ciśnieniem, połączone z wypłynięciem z jamy ustnej. Ulewanie obserwuje się u ponad połowy (67%) niemowląt do ukończenia 3. miesiąca życia. U większości zdrowych dzieci regurgitacje ustępują samoistnie do 12.–14. miesiąca życia (5%).

Choroba refluksowa przełyku (ChRP) to refluks żołądkowo-przełykowy wywołujący istotne objawy kliniczne i/lub powikłania. Choroba ta zbyt często mylnie rozpoznawana jest u zdrowych niemowląt z jedynie fizjologicznym refluksem. Jednak dłuższe utrzymywanie się objawów choroby może prowadzić do nadżerkowego zapalenia przełyku, który skutkuje powstaniem przepukliny rozworu przełykowego.

Objawy

RŻP u niemowląt:

  • ulewanie i wymioty (czasem krwiste),
  • brak łaknienia,
  • drażliwość przy jedzeniu,
  • zmniejszenie lub słaby przyrost masy ciała,
  • kaszel,
  • chrypka,
  • nawracające zapalenia płuc.

U dzieci starszych (potrafiących opisać występujące objawy):

  • bolesne połykanie,
  • zgaga,
  • ból w klatce piersiowej,
  • ubytki szkliwa.

Diagnostyka

24-godzinna pH-metria przełyku to pomiar ilościowej ekspozycji błony śluzowej przełyku na kwaśną treść żołądka. Badanie to nie pozwala jednak na wykrycie zarzucania treści o małej kwaśności i treści alkalicznej. Badanie wykonywane jest na czczo na oddziale gastroenterologicznym szpitala i trwa pełną dobę.

Gastroskopia to badanie endoskopowe z biopsją błony śluzowej przełyku. Badanie również wykonywane jest podczas diagnostyki szpitalnej. Wiarygodność badania endoskopowego w dużym stopniu zależy od doświadczenia wykonującego go lekarza.

Badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego – pomocne w wykluczeniu innych wad anatomicznych (zwężenie przełyku, przepuklina rozworu przełykowego, achalazja, przetoka przełykowo – tchawicza, nieprawidłowy zwrot jelit, zwężenie odźwiernika), których mylny obraz może wskazywać na refluks.

Próba terapeutyczna – to nic innego jak podanie leku – Inhibitory Pompy Protonowej (IPP) i sprawdzenie efektów leczniczych. Należy pamiętać, że poprawa stanu chorego nie potwierdza jednoznacznie rozpoznania ChRP, ponieważ objawy mogą ustąpić samoistnie lub wskutek efektu placebo. Nie zaleca się prowadzenia próby u niemowląt i dzieci młodszych.

Leczenie

Karmienie – ulewaniu i wymiotom nie sprzyjają obfite posiłki, zmniejszenie ich objętości pomoże ograniczyć te objawy. Pamiętajmy, że mniejsze posiłki mogą doprowadzić do zmniejszonego przyrostu masy ciała.

  • U dzieci karmionych piersią warto wykluczyć alergię na białko mleka krowiego, która równie często powoduje ulewania i wymioty. Odstawiając alergeny i obserwując poprawę stanu możemy wykluczyć refluks. W innym wypadku objawy rzadko są tak silne by konieczne było zakończenie karmienia piersią.
  • U niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym, korzystne może być zastosowanie hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy przez okres 2–4 tygodni.
  • Dzieciom karmionym z butelki proponowane jest również zagęszczenie pokarmu (tzw. mieszanki AR).
  • Z diety dzieci starszych należy wyeliminować czekoladę i pikantne przyprawy. U dorosłych ograniczyć kofeinę, alkohol i palenie papierosów.

Pozycja do snu – nie zaleca się układania na plecach.  Ułożenie głowy wyżej, czy pozycja półsiedząca również potęguje RŻP. Zaleca się układanie na brzuszku stale obserwując niemowlę, gdyż ta pozycja sprzyja z kolei nagłej śmierci łóżeczkowej (SIDS) głównie u dzieci przedwcześnie urodzonych dotkniętych refluksem.

Farmakoterapia – w leczeniu choroby refluksowej stosuje się leki działające ochronnie na błonę śluzową przełyku oraz hamujące wydzielanie kwasu solnego. Przed podjęciem decyzji odnośnie farmakoterapii warto zasięgnąć opinii drugiego lekarza i porównać metody leczenia, ponieważ każda z nich niesie za sobą możliwe powikłania.

Leczenie chirurgiczne – Podstawowym zabiegiem chirurgicznym w leczeniu ChRP jest fundoplikacja. Wskazaniem do operacji stanowią: nieskuteczność dotychczasowej farmakoterapii, uzależnienie od przewlekłej farmakoterapii, uporczywe nieprzestrzeganie zasad leczenia lub powikłania zagrażające życiu (w tym aspiracja treści pokarmowej do płuc). Przed wykonaniem zabiegu należy koniecznie wykluczyć inne choroby mogące być przyczyną objawów i jednoznacznie ustalić rozpoznanie przewlekłej i nawracającej ChRP.

Źródła:

  1. “Postępowanie w refluksie żołądkowo-przełykowym u dzieci – cz. I.”, Aktualne (2009) wytyczne the North American Society of Pediatric Gaology, Hepatology, and Nutrition, Opracował Piotr Sawiec, www.mp.pl

  2. “Postępowanie w refluksie żołądkowo-przełykowym u dzieci – cz. II.”, Aktualne (2009) wytyczne the North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, Opracował Piotr Sawiec, www.mp.pl

  3. “Leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci i noworodków urodzonych przedwcześnie”, Magdalena Błońska, Joanna Friedman-Gruszczyńska, Marta Sibilska, Justyna Laskowska, Dorota Wesół-Kucharska, Agnieszka Gawecka, Janusz Książyk, Medycyna Wieku Rozwojowego, 2008,XII,4,cz.I; 912-923
  4. Obrazek wyróżniający: Joanna Barańska.