Profilaktyka wad cewy nerwowej

ZDROWIE A MLEKO

W Polsce rodzi się rocznie 600-900 dzieci wadami cewy nerwowej. To druga po wadach układu sercowo – naczyniowego grupa wad wrodzonych. Jak to czytacie, to sobie pomyślicie – oj chyba nie jest tak źle, są większe problemy. Może też dlatego przy takim podejściu ten temat jest marginalizowany, uznawany za mało istotny. Ale zapewniam, że jest istotny, bo rodzice i bliscy tych dzieci muszą z tym zmagać się tak naprawdę codziennie. Nawet jeśli to dotyczy „tylko” tysiąca dzieci rocznie. Dla mnie to AŻ tysiąc. Dlaczego Wam o tym piszę? Bo uważam, że po pierwsze za mało się na ten temat mówi. Po drugie niestety nie mówią o tym lekarze, a po trzecie my same – kobiety- często po prostu do ciąży się nie przygotowujemy… A jak wyjaśnię za chwilę, przygotowanie to nie polega tylko na tym, że przestaniesz jeść fast foody i pić colę i dwa razy w tygodniu zjesz szpinak.

„Proszę się dobrze odżywiać”

Postanowiłam, że podzielę się moją wiedzą poprzez odpowiedź na najczęściej zasłyszane przeze mnie wypowiedzi. Generalnie smutne jest w tym wszystkim to, że to słynne „proszę się dobrze odżywiać” jest często słyszaną informacją od lekarzy ginekologów na pytania przyszłych mam o przygotowania do ciąży. No bo przecież o kwasie foliowym to wszyscy wiedzą, mówi się o tym wszędzie od lat, więc kobiety i tak biorą. To właśnie słyszę od lekarzy jak pytam o zalecenia kwasu foliowego. To skoro jest niby tak dobrze, to czemu jest tak źle? Bo według różnych źródeł kwas foliowy przed ciążą ma zalecony przez lekarza tylko co trzecia z nas (reszta ma się dobrze odżywiać), a dawkę rekomendowaną czyli 0,4 mg przyjmuje tylko 12% Polek.

„A może szpinak wystarczy”

To też często słyszany przeze mnie argument. Owszem mógłby wystarczyć z tym, że pod wieloma warunkami. Oznacza to jedzenie CODZIENNIE prawie pół kilograma (tak nie pomyliłam się!)  do tego świeżego, surowego szpinaku. Kto się zgłasza na ochotnika? Otóż to, przygotowanie do ciąży wymaga większych dawek niż przeciętne zapotrzebowanie dorosłego człowieka. Niezwykle istotne jest to, żeby PRZED CIĄŻĄ  zgromadzić odpowiedni zapas folianów. Wiemy z wielu badań, że wystarczy przyjmować 1 małą tabletkę zawierającą 0,4 mg kwasu foliowego a ryzyko, że dziecko urodzi się z wadą cewy nerwowej spadnie o ponad 70% Proste, łatwe, do tego naprawdę tanie, to czemu kobiety tak nie robią? Łatwo nie jest na to odpowiedzieć – po pierwsze połowa kobiet nie przygotowuje się na pewno do ciąży, bo tyle ciąż nie jest planowana, po drugie kobiety właśnie myślą, że szpinak wystarczy. No i wreszcie po trzecie – mam czasem wrażenie, że coraz ważniejsze – obserwuję coraz większy trend chyba powinnam go nazwać eko, natura, paleo lub coś w tym stylu. Mam tu na myśli ogromną niechęć do stosowania tabletek, a już szczególnie czegoś co nazywa się okropnie „sztuczną witaminą”. Muszę czytelniczki, które ten trend popierają zmartwić. Otóż tenże oto właśnie sztuczny, „niefajny” kwas foliowy to bez wątpienia najważniejsza witamina, dla której ponad wszelką wątpliwość udowodniono, że działa. Właśnie on, nie szpinak, nie kapusta, ani sok pomarańczowy, ale KWAS FOLIOWY… W TABLETKACH!

„Z tych tabletek to się i tak nie wchłania”

Otóż, gdyby to twierdzenie było prawdą, to żadne badanie kliniczne nie potwierdziłoby efektu ochronnego, jaki kwas foliowy wywiera, bo kwas foliowy z tabletki by się nie wchłonął. Oczywiście oprócz samego wchłonięcia w jelicie cienkim, żeby ten kwas zadziałał musi przejść szereg metabolicznych procesów, którymi nie będę tutaj zanudzać. Niemniej jednak wyznaczono nawet taki specjalny poziom w krwinkach – tzn. jest to 906 nmol/L, który należy osiągnąć przed ciążą. Niestety dla właściwego wysycenia krwinek folianami często musi minąć nawet 12 tygodni. Wniosek stąd taki, że jak się dowiemy o ciąży – nawet dość wcześnie czyli w 3-4 tygodniu – to jest już za późno, bo do zamknięcia cewy dochodzi między 21-28 dniem ciąży, więc jak nasz organizm nie miał odpowiedniej porcji folianów, to ryzyko urodzenia dziecka z nieprawidłowościami rośnie. W wielu badaniach wskazuje się, że dawka podwójna czyli 0,8 mg szybciej wysyca krwinki, więc możliwe, że niedługo rekomendacje odnośnie dawek kwasu foliowego zostaną zmienione. A wracając do  przyswajalności folianów – niestety foliany w naturze związane są w resztami kwasu glutaminowego. Zatem jedząc szpinak, zanim foliany zostaną wchłonięte musi zadziałać enzym, który te reszty „odetnie” – mamy tu zatem paradoksalnie większy problem z wchłanianiem niż z tabletki.

„Dziecko urodziło się z wadą, mimo, że mam brała foliany, więc po co to?”

Niestety i tak zdarzyć się może. Foliany w odpowiedniej dawce redukują prawdopodobieństwo wystąpienia wad cewy nerwowej o około 70%, nie 100%. Dlatego wszędzie komunikujemy ZMNIEJSZA RYZYKO a nie ZAPOBIEGA. Pamiętać należy, że u mam, które urodziły dziecko z taką wadą, należy zastosować dawkę 10 RAZY WIĘKSZĄ czyli aż 4 mg. Pewnie nie wszystko wiemy o mechanizmie powstawania wad i co może na nie wpływać, ale jest kilka innych istotnych rzeczy, które mają wpływ na wystąpienie wad. To są przede wszystkim niedobory innych ważnych witamin, które mają znaczenie dla cyklu folianów – czyli wspomagają metabolicznie „pracę” kwasu foliowego. Są to witamina B6 i B12. Wbrew pozorom Polki mają niedobory tych witamin odpowiednio 30 i 50%. Zatem sam kwas foliowy nie wystarczy, należy zadbać o odpowiednią ilość B12 i B6. Dodatkowo coraz więcej danych mamy na to, że takim brakującym ogniwem w zrozumieniu całego szlaku folianów jest cholina i jej utlenowana forma betaina. Okazuje się, że cholina uznana za niezbędny czynnik odżywczy jest po pierwsze potrzebna do kształtowania centralnego układu nerwowego, po drugie z najnowszych danych z całej Europy wiemy, że 90% kobiet w ciąży ma niedobór ważnego składnika. Zatem wady cewy nerwowej to nie tylko kwas foliowy.

„Mi zrobili testy i podobno i tak nie przyswajam kwasu foliowego, więc nie biorę”

No właśnie ta mama z pytania powyżej takich testów nie miała robionych i może to też była przyczyna sytuacji, która zaistniała. Zresztą w tym twierdzeniu jest taka „półprawda”. Sytuacja, która jest opisana świadczy o tym, że osoba ta ma mutację w genie (mutacja MTHFR), który jest odpowiedzialny za „produkcję” enzymu (z szacunku dla czytelników pełnej nazwy nie wymienię) ważnego do metabolizowania kwasu foliowego – dokładnie formy aktywnej, która bezpośrednio potem wchodzi w reakcję „unieczynniania” groźnej dla płodu homocysteiny. Jeśli mamy tą mutację, to nie oznacza, że nie przyswajamy kwasu foliowego – to oznacza, że nasz metabolizm folianów jest mniej wydolny, działa to wolniej – aktywność tego enzymu w zależności od wersji mutacji może być obniżona o 30% lub 70%. Co wtedy zrobić? Nie radzę zachowywać się, jak autorka tej wypowiedzi, albo jeść foliany w postaci naturalnej, bo w tym wypadku trzeba podać folian, który jest już przekształcony do formy zredukowanej. Dzięki temu omijamy ten „zepsuty” element naszego metabolizmu. Na rynku są dostępne już takie formy w połączeniu z wapniem bądź glukozaminą (metafolin, quaterfolic, folactiv). I w zasadzie najważniejsza informacja jako argument za tym – tak naprawdę ten „problem genetyczny” w populacji polskiej ma CO DRUGA Z NAS! Badania wskazują, że 50% Polek jest homozygotą TT lub heterozygotą CT – co oznacza gorszy metabolizm folianów przez nasz organizm.

„Wojenka kwasu foliowego z formami aktywnymi”

Jeśli to tak duży problem, to może warto rutynowo to badać, czy mam mutację MTHFR? I tak i nie. Otóż, jeśli zbadamy tę mutację i dowiemy się, że jesteśmy jej nosicielem to da nam to wiedzę taką, że trzeba „omijać” szlak i przyjmować aktywną formę. A jeśli testu nie zrobimy, a szansę na być w grupie ryzyka jest 50/50 to i taniej i prościej jest po prostu brać formy aktywne (przypominam: metafolin, quaterfolic lub folactiv). Tu jednak dochodzimy do kluczowego pytania. Czy wiemy, czy te właśnie formy są równie skuteczne jak nasz stary, poczciwy kwas foliowy? Otóż nie wiemy, mało tego pewnie nigdy się nie dowiemy. Dlaczego? Żeby coś udowodnić należy przeprowadzić badanie kliniczne, które będzie porównywało dotychczasową metodę/lek z nową terapią. Na pewno, żadna Komisja Bioetyczna nie zgodzi się na to, żeby porównywać aktywne formy folianów z placebo lub z kwasem foliowym w przypadku tak wrażliwej grupy jaką są kobiety w ciąży. Zatem pozostaje nam zastosować się do obecnych rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, który zaleca łączyć obie formy folianów i to w każdym przypadku bez robienia testów genetycznych. Przyznam, że jest to zalecenie bardzo logiczne. Jeszcze parę słów o wywołanej w tytule wojenki między obiema formami, a w zasadzie firmami, które te różne formy produkują. Jest to wojna z cyklu udowadniania wyższości świąt Bożego Narodzenia nad Wielkanocą lub odwrotnie. Główne argumenty obu stron: kwas foliowy: jestem tańszy, to ja mam badania kliniczne, że działam, a aktywne formy – 50% populacji nie przyswaja kwasu foliowego i ja szybciej wysycam krwinki czerwone. Odniesienie się do tych argumentów zajęłoby kolejne akapity, więc napiszę tylko tyle: NAJLEPIEJ STOSOWAĆ OBIE FORMY ŁĄCZNIE.

„Nie biorę tych sztuczności, alergie podobno powoduje”

Kilka lat temu rzeczywiście ukazały się prace wskazujące na zwiększone ryzyko alergii u dziecka, jeśli mama stosowała „duże dawki” (do tej pory nie dowiedziałam się co to ta duża dawka) kwasu foliowego. Praca miała słabą metodologię, opierała się na wywiadach z mamami, które po kilku latach niewiele na pewno pamiętały. Niemniej jednak jak to się mawia SIEWCA ZASIAŁ przede wszystkim niepokój. Potem pojawili się naśladowcy badań, już lepszych. I co z nich wynikało? W jednych teoria była potwierdzona, w drugich zaprzeczano… Ach i co robić w takich sytuacjach? Sięgnąć po analizę badań czyli meta-analizę i rzeczywiście coś na kształt takiej meta-analizy pojawiło się pod koniec 2015 roku. Jest to analiza aż 26 różnych badań, gdzie oceniano ryzyko stosowania kwasu foliowego w ciąży z występowanie astmy, atopowego zapalenia skóry, egzemy i … nie znaleziono żadnej korelacji, tzn. wysnuto wniosek, że kwas foliowy nie jest czynnikiem ryzyka tych stanów u dziecka. Jedyną zależność, jaką badacze znaleźli, to niewielki (ale jednak statystycznie istotny) wzrost ryzyka występowania świstów oraz… związek między występowaniem mutacji MTHFR (jej wersji homozygota TT) a wysokim ryzykiem astmy. Jak jest mechanizm, dlaczego tak się dzieje? Tego na razie nie wiemy, wymaga to dalszych badań. Być może nadmierne dawki folianów, które nie przeszły etapu metabolizmu „upośledzonego” przez mutację zostają zmetabolizowane w inny sposób, niekorzystny dla organizmu dziecka. Tak naprawdę te informacje tylko jeszcze bardziej przekonują do tego, aby wspomagać metabolizm folianów poprzez przyjmowanie obu form folianów i wspomagać ten metabolizm witaminami B6 i B12. No i niestety temat jest zbyt nowy i nie wszystko jeszcze wiadomo, zatem czekamy na więcej danych.

I tak ku pamięci i na podsumowanie
  • Szpinak i inne warzywa bogate w foliany to nie to samo co tabletka 0,4 mg kwasu foliowego.
  • Możemy w znacznym stopniu o około 70% zredukować wystąpienie wad cewy nerwowej przyjmując kwas foliowy.
  • Możemy wzmocnić efekt kwasu foliowego poprzez dodanie witamin B6, B12 oraz choliny.
  • Nie ma sensu robić badań genetycznych na mutację MTHFR – sensowne jest stosowanie obu form folianów.
  • Najważniejsze jest stosowanie przed zajściem w ciążę, aby odpowiednio wysycić krwinki.
  • Foliany są bezpieczne, a czynnikiem ryzyka ewentualnej alergii jest polimorfizm MTHFR wersja TT.

dr n. med. Ewa Wietrak – z wykształcenia farmaceuta, z zamiłowania Promotor Karmienia Piersią CNoL, pomysłodawca kampanii edukacyjnej promującej karmienie naturalne “Mleko mamy rządzi”, mama dwójki dzieci.

Piśmiennictwo:

  1. Postepy Hig Med Dosw 2008; 62: 405-419
  2. Ginekol Pol. 2013, 84, 377-384
  3. Arch Perinat Med. 2013, 19, 12-17.
  4. Clin Pharmacokinet. 2010, 49, 535-548.
  5. Ginekol Pol. 2011, 82, 550-553
  6. Candito M et al. American Journal of Medical Genetics Part A ; 2008:146A:1128–1133
  7. Molloy AM et al. Pediatrics 2009;123: 917-23
  8. Arch Dis Child. 2009 Mar;94(3):180-4. Epub 2008 Dec 3.
  9. Allergy Asthma Immunol Res. 2015 Nov;7(6):538-46.
  10. WOBASZ Project. Kardiol Pol 2010; 68: 275-282
  11. Zeisel SH. International Journal of women’s Health. 2013;5
  12. Ginekol Pol. 2015, (12) 86, 940-946
  13. Ginekol Pol. 2014, 85, 43-48.

Obrazek wyróżniający: Joanna Barańska.