noworodek

Jaki wpływ ma koronawirus na noworodki?

CIĄŻA I PORÓD

Jaki wpływ ma koronawirus SARS-CoV-2 na płód oraz na noworodki? Tego dowiemy się dopiero za jakiś czas, kiedy naukowcy będą mogli przebadać wystarczająco dużą grupę populacji dotkniętej tym wirusem.

Póki co mamy dostęp do mniejszych badań, pojedynczych przypadków. Obecnie nie wiadomo, czy koronawirus SARS-CoV-2 powoduje problemy w ciąży lub ma wpływ na płód, zdrowie dziecka zaraz po urodzeniu i w przyszłości. Wiadomo o niewielkiej liczbie zgłaszanych problemów z ciążą lub porodem kobiet zarażonych, np. przedwczesny poród, hipotrofia. Nie stwierdzono jednak, czy problemy były związane z zakażeniem matki czy wynikały z innych względów zdrowotnych. 

Dotychczas zgłoszone zostały trzy noworodki, które zachorowały w Chinach na COVID-19. Obecnie nie ma dowodów na to, że SARS-CoV-2 może być przenoszony przez łożysko z matki na płód. [1]

Przypadek noworodka z Chin

Poznajmy opisany w badaniach pierwszy przypadek noworodka z Chin, który urodził się na początku lutego. Jego mama trafiła do szpitala w 40tc w związku z krwawieniem i bólem w dolnej części brzucha. Pacjentka była przyjęta do szpitala z temperaturą 37,8 stopni Celsjusza w stanie dobrym. Nie skarżyła się na żadne inne dolegliwości. Tomografia komputerowa wskazywała na wirusowe zapalenie płuc. 

Dziecko przyszło na świat przez cięcie cesarskie, podczas którego matka miała na twarzy maseczkę ochronną. Noworodek został natychmiast odseparowany od matki i karmiony sztucznie (25 ml co 3h!). Pierwsze karmienie było po 30 minutach po porodzie, po czym noworodek zwrócił treść żołądka.

Następnego dnia u kobiety zanotowano temperaturę 38,3 stopni Celsjusza, a wymaz z gardła potwierdził zakażenie SARS-CoV-2.

Po porodzie noworodek miał wyniki prawidłowe. Nie wykonano jednak badań w kierunku SARS-CoV-2 bezpośrednio po urodzeniu.  Dopiero po 36 godzinach po porodzie zrobiono wymaz z gardła, który potwierdził u dziecka zakażenie SARS-CoV-2. Co ciekawe – zarówno mleko matki, jak i krew pępowinowa oraz łożysko nie były zainfekowane koronawirusem. Dziecko przez 11 dni hospitalizacji było w dobrym stanie. Miało ono widoczne w badaniach zmiany na płucach, które zmniejszały się z dnia na dzień. Nie stwierdzono jednak w jaki sposób nastąpiła transmisja koronawirusa. Czy nastąpiła jeszcze w macicy, w trakcie porodu, czy dopiero po nim. Dlatego zaleca się, aby w przypadku porodu w drodze cięcia cesarskiego kontakt dziecka z krwią i płynami ustrojowymi matki był jak najkrótszy. 

Z uwagi na brak danych ważne jest, aby przechowywać wszystkie próbki zakażonych kobiet ciężarnych oraz podejrzewanych o zakażenie SARS-CoV-2. Zaleca się pobieranie: wymazu z gardła, próbek krwi obwodowej, tkanki łożyska po porodzie, płynu owodniowego, krwi pępowinowej, wymazu z gardła noworodkom oraz mleka matki. [2]

Badanie 9 matek i ich dzieci

W kolejnym badaniu przeanalizowano cechy kliniczne i wyniki 10 noworodków (w tym 2 bliźniaków) urodzonych przez 9 matek z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2, w 5 szpitalach, w okresie od 20 stycznia do 5 lutego 2020 roku.

Wśród tych kobiet w ciąży z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 objawy kliniczne wystąpiły przed porodem w 4 przypadkach, w dniu porodu w 2 przypadkach i po porodzie w 3 przypadkach. W większości przypadków pierwszymi objawami były gorączka i kaszel, a 1 pacjentka miała również biegunkę. Cztery noworodki urodziły się w terminie, a sześć  urodziło się przedwcześnie. Wszystkim dzieciom zrobiono wymazy z gardła oraz zbadano płyn owodniowy, krew pępowinową i mleko matki zaraz po porodzie, które nie potwierdziły obecności SARS-CoV-2. 

Badania robione noworodkom w ciągu 3 pierwszych dni życia (72 godziny) były negatywne. Stwierdzone objawy:

  • duszność (n=6),
  • gorączka (n=2),
  • małopłytkowość z towarzyszącą nieprawidłową czynnością wątroby (n = 2),
  • szybki rytm serca (n = 1),
  • wymioty po karmieniu (n = 1),
  • odma opłucnowa (n = 1).

Wyleczono i wypisano 5 noworodków, 1 zmarł, a 4 noworodki pozostały w szpitalu w stabilnym stanie. Próbki wymazu z gardła pobrano od 9 z 10 noworodków w czasie od 1 do 9 dni po urodzeniu. Wszystkie próbki wykazały wyniki ujemne. Noworodek, który zwymiotował został nakarmiony formułą w ciągu 30 minut po porodzie. Po wykonaniu mu płukania żołądka kolejne karmienia przebiegały bez zakłóceń. (Pierwszy przypadek noworodka z Chin).

Noworodki – wnioski z badań

Infekcja okołoporodowa SARS-CoV-2 może mieć niekorzystny wpływ na noworodki, powodując problemy, takie jak:

  • przedwczesny poród,
  • niewydolność oddechowa,
  • małopłytkowość z towarzyszącą nieprawidłową czynnością wątroby,
  • śmierć (stwierdzono 1 zgon).

Jednak nie ma dowodów na transmisję wertykalną SARS-CoV-2  (zakażenie z matki na dziecko), a zatem nie ma jednoznacznych wskazań co do sposobu zapobiegania i kontroli zakażeń noworodków. [3]

Badanie 33 noworodków  z Chin

Przeprowadzono badanie 33 noworodków, w tym 3 chorych, urodzonych przez matki chore na COVID-19. (Badanie z marca 2020 r.)

Pierwszy noworodek urodził się w 40 tc, w drodze cesarskiego cięcia z powodu wód płodowych zabarwionych smółką i potwierdzonego zapalenia płuc COVID-19 u matki. Objawy u dziecka pojawiły się w 2 dniu życia, a obraz radiograficzny klatki piersiowej wykazał zapalenie płuc. Wymazy z jamy nosowo-gardłowej i odbytu były dodatnie w dniach 2 i 4 życia, a ujemne szóstego dnia.

Noworodek nr 2 urodził się w 40 tc (+ 4 dni) przez cesarskie cięcie z powodu potwierdzonego zapalenia płuc COVID-19 u matki. Obraz radiograficzny klatki piersiowej wykazał zapalenie płuc, a pobrane wymazy miały wyniki jak u pierwszego noworodka.

Noworodek nr 3 urodził się w 31 tc (+2 dni) przez cesarskie cięcie z powodu zagrożenia życia dziecka i potwierdzonego zapalenia płuc COVID-19 u matki. Noworodek wymagał resuscytacji. Zespół niewydolności oddechowej noworodka i zapalenie płuc potwierdzono obrazem radiograficznym klatki piersiowej wykonanym po przyjęciu. Objawy ustąpiły w 14 dniu życia po leczeniu. Wymazy z jamy nosowo – gardłowej i odbytu były dodatnie dniach 2 i 4 życia, a ujemne 7 dnia. Ten noworodek mógł mieć najpoważniejsze objawy z powodu wcześniactwa, duszności i posocznicy (sepsa).

Ponieważ podczas porodów wdrożone były ścisłe procedury kontroli i zapobiegania zakażeniom, lekarze przypuszczają, że źródła SARS-CoV-2 w górnych drogach oddechowych noworodków lub w odbytach były pochodzenia matczynego i nadal nie wykluczają pionowej (wertykalnej) transmisji między matką a płodem. Chociaż badania tego nie potwierdziły, bo wszystkie próbki, w tym płyn owodniowy, krew pępowinowa i mleko matki, miały wynik negatywny dla SARS-CoV -2.  Chińscy lekarze zalecają jednak: „Niezbędne jest badanie przesiewowe kobiet w ciąży i wdrożenie ścisłych środków kontroli zakażeń, kwarantanna zakażonych matek oraz ścisłe monitorowanie noworodków zagrożonych COVID-19”. [4]

Przeciwciała u noworodków

(aktualizacja 05.04.2020 r.)

Zbadano 19 kobiet w ciąży chorych na COVID-19, przyjętych do szpitala w Wuhan, od 16 lutego do 6 marca 2020 r. Chorobę potwierdzono u nich na podstawie objawów, tomografii komputerowej klatki piersiowej i dodatnich wyników RT-PCR. W stosunku do 6 z nich i ich niemowląt zastosowano dodatkowo kryteria serologiczne, które pozwoliły na bardziej szczegółowe zbadanie infekcji u noworodków.

Wszystkie 6 matek miało łagodne objawy kliniczne i każda z nich urodziła przez cesarskie cięcie w trzecim trymestrze ciąży. U żadnego z noworodków lekarze nie wykryli SARS-CoV-19 w próbkach surowicy lub wymazach gardła za pomocą RT-PCR. Jednak specyficzne dla wirusa przeciwciała wykryto w próbkach surowicy krwi noworodka. Zarówno u matek, jak i u dzieci stężenie IgG i IgM było podwyższone (na różnorodnym poziomie). Badanie to jest ograniczone małą próbką, brakiem krwi pępowinowej, płynu owodniowego i mleka matki oraz niepełnymi informacjami na temat wyników niemowląt, dlatego konieczne są dalsze badania. [7]

Noworodki – diagnostyka i objawy

W opisanych przypadkach wirus nie przeniósł się między matką a rozwijającym się płodem. Konieczne jest dalsze prowadzenie badań na większej próbie. 

Noworodki urodzone przez kobiety z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 powinny być dokładnie przebadane przez neonatologów. Jeśli istnieją czynniki wysokiego ryzyka zaleca się umieszczenie noworodka na oddziale umożliwiającym monitoring i leczenie. Do czynników ryzyka zalicza się m.in. poród bliźniaków, przedwczesny poród, niską masę urodzeniową.

Naukowcy zalecają, aby w sprzyjających warunkach, aby zoptymalizować wykrywanie wirusa pobierać więcej próbek:

  • krew pępowinową,
  • płyn owodniowy od matki,
  • płyn żołądkowy,
  • wymazy z odbytu lub stolce od noworodków.

Ponadto tkankę łożyska można również zbadać pod kątem jego zapalenia spowodowanego infekcją wirusową. Pomoże to ustalić, czy występuje jakakolwiek transmisja przez łożysko.

Przypomnijmy, że pierwszymi objawami u noworodków objętych badaniem były:

  • zaburzenia oddechowe,
  • gorączka, 
  • objawy żołądkowo-jelitowe,
  • przyspieszenie akcji serca. 

Dlatego zdaniem lekarzy powinny być monitorowane:

  • oddech,
  • temperatura ciała,
  • częstość akcji serca,
  • objawy i objawy ze strony przewodu pokarmowego,

a w przypadku małych pacjentów z nieprawidłowymi objawami należy podjąć wczesną interwencję. 

Zdaniem lekarzy z Chin COVID-19 noworodki i dzieci mogą chorować bezobjawowo lub łagodnie. Te z nich, które nie miały innych chorób przechodziły chorobę koronawirusową łagodnie. [3]

Sytuacja w Polsce

Przedstawione w artykule badania nie wskazały jednoznacznie, który sposób porodu (drogami natury, cesarskie cięcie) jest bezpieczniejszy dla dziecka pod względem profilaktyki zakażenia SARS-CoV-2. Chińscy lekarze przeprowadzili cesarskie cięcia z uwagi na sytuację kliniczną matki lub dziecka. Ponadto podczas każdego z porodów (cesarskie cięcie, drogami natury) dziecko ma kontakt z płynami ustrojowymi matki. 

Trudno jest określić w jaki sposób przebiegają porody i prowadzona jest opieka nad noworodkami w poszczególnych szpitalach w Polsce. Wpływ na to mogą mieć względy organizacyjne, zasoby ludzkie i sprzętowe, a także sama sytuacja zdrowotna matki i dziecka.

Zgodnie z wytycznymi Konsultantów Krajowych w Dziedzinie Położnictwa i Ginekologii, Neonatologii, Prezesa Polskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów oraz Prezesa Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego “W przypadku potwierdzonego zakażenia wirusem COVID-19 należy rozważyć rozwiązanie pacjentki cięciem cesarskim ze wskazań epidemiologicznych, poza sytuacją gdy poród jest zaawansowany, przebiega dynamicznie lub rokuje zakończenie w przeciągu krótkiego czasu.”. Więcej znajdziecie tutu.

Jeżeli chcecie mieć na bieżąco informacje dotyczące porodów i sytuacji w szpitalach zaglądajcie na strony:

  1. Fundacji Rodzić po Ludzku: https://www.rodzicpoludzku.pl/, https://www.rodzicpoludzku.pl/aktualnosci/
  2. Centrum Nauki o Laktacji: http://cnol.kobiety.med.pl/pl/koronawirus/
  3. szpitala, w którym planujecie poród.

Obserwujcie również komunikaty:

⏩ Ministerstwa Zdrowia: https://www.gov.pl/web/zdrowie/

⏩ Głównego Inspektora Sanitarnego: https://gis.gov.pl/kategoria/aktualnosci/.

Źródła:

  1. “Coronavirus disease (COVID-19) and neonate: What neonatologist need to know”, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ https://onlinelibrary.wiley.com/ 
  2. “A case report of neonatal COVID-19 infection in China”, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ https://academic.oup.com/cid/
  3. “Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia”, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ http://tp.amegroups.com/
  4. “Neonatal Early-Onset Infection With SARS-CoV-2 in 33 Neonates Born to Mothers With COVID-19 in Wuhan, China”, https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/ 
  5. “Pregnancy & Breastfeeding, Information about Coronavirus Disease 2019”, https://www.cdc.gov/coronavirus/
  6. “SARS and Pregnancy: A Case Report”,https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
  7. “Antibodies in Infants Born to Mothers With COVID-19 Pneumonia”, JAMA, 26.03.2020, https://bit.ly/2Rg50BY
  8. “Najnowsze wytyczne i stanowisko ekspertów w sprawie zakażenia wirusem COVID-19”, Polskie Towarzystwo Medycyny Perinatalnej, https://bit.ly/3aMCaRF
  9. Obrazek wyróżniający: zdjęcie z pixabay.com.