Żółtaczka u noworodków karmionych piersią

PROBLEMY DZIECKA

Niestety w przypadku noworodków karmionych piersią nie zawsze można zapobiec hiperbilirubinemii. Należy uważnie obserwować noworodki, karmić często i efektywnie, aby zapobiec nadmiernej utracie wagi urodzeniowej oraz zapewnić właściwy przyrost masy ciała w okresie noworodkowym. Takie działania pozwolą na wczesne wykrycie hiperbilirubinemii i wdrożenie postępowania pozwalającego ograniczyć toksyczny wpływ bilirubiny.

W wielu szpitalach praktyka jest taka, że nasilona żółtaczka u noworodka = naświetlanie pod lampami + karmienie mlekiem modyfikowanym przy pomocy butelki. Takie zwyczaje doprowadzają do tego, że oprócz żółtaczki dochodzą kolejne przeszkody w karmieniu piersią, tj. noworodek zostaje odseparowany od matki i nie ssie jej piersi, aby wystymulować laktację na odpowiednim poziomie. Po kilku dniach często okazuje się, że laktacja jest na niskim poziomie (takie przynajmniej mają odczucia matki), a noworodek nie potrafi ssać piersi przyzwyczajony już do wzorca smoczka od butelki. Do tego może dojść jeszcze niepewność matki, brak wiary we własne możliwości i w takiej sytuacji karmienie piersią sprawia często trudność, a nawet staje się niemożliwe bez pomocy specjalisty.

Czasami personel medyczny zaleca jeszcze odciąganie pokarmu i dziecko jest nim karmione, ale po przegotowaniu, żeby usunąć z mleka “szkodliwe substancje” lub zalecane jest karmienie wyłącznie mieszanką sztuczną (w ciągu 24-48 godzin). Niekiedy nadal praktykowane jest karmienie noworodka mieszanką sztuczną jako tzw. test karencji w celu diagnostycznym. Test ten polegał na czasowym zaprzestaniu karmienia noworodków mlekiem mamy przez okres 12-24-48 godzin i potwierdzał przypadki wystąpienia żółtaczki od mleka kobiecego. Te praktyki pojawiły się jako działania próbujące przyspieszyć leczenie.

Oczywiście aktualna wiedza medyczna jest zupełnie inna. Badania pokazały, że karmienie piersią wpływa wspomagająco na zdrowie dziecka, żółtaczka szybciej ustępuje, jednak przy spełnionym warunku, że noworodek jest karmiony często (8-12 razy w ciągu doby). Siara wpływa na układ pokarmowy przeczyszczająco i dzięki niej szybciej wydalana jest smółka i organizm oczyszcza się, szybciej pozbywając się bilirubiny. Obecnie nie ma konieczności rozdzielania dziecka i matki, ani potrzeby podawania mieszanki, aby sprawdzić, czy żółtaczka jest związana z mlekiem matki.

Profilaktyka w żółtaczce

Bardzo ważne jest rozpoczęcie karmienia piersią już w pierwszej godzinie po porodzie (bez względu na jego rodzaj), o ile stan zdrowia matki i dziecka na to pozwala. Personel medyczny powinien przekazać informacje na temat korzyści z karmienia piersią, rozpoznawania pierwszych sygnałów głodu i objawów najedzenia, nauczyć prawidłowych pozycji do karmienia piersią. Jeśli dziecko nie może ssać piersi, wówczas należy nauczyć matkę jak odciągnąć pokarm i karmić w inny sposób (zazwyczaj początkowo jest to tzw. pędzlowanie buzi siarą, później najlepiej jest karmić alternatywnymi metodami).

Nie ma potrzeby dopajania (wodą, glukozą) bądź dokarmiania mlekiem modyfikowanym noworodków karmionych piersią. Dopajanie dziecka spowalnia oczyszczanie organizmu z bilirubiny, poprzez redukcję liczby karmień i wypróżnień w ciągu doby.

Wskazania do dokarmiania odciągniętym mlekiem, mlekiem z banku mleka lub w ostateczności mlekiem sztucznym to:

  • ubytek masy urodzeniowej powyżej 10% (lub powyżej 5% w ciągu doby) w ciągu 3-4 pierwszych dni życia, pomimo prawidłowej techniki ssania,
  • laktacja uruchomiona na zbyt niskim poziomie,
  • stwierdzone objawy odwodnienia noworodka (m.in. poprzez monitoring mokrych pieluszek oraz ważenie raz dziennie).
Leczenie nadmiernej hiperbilirubinemii

U noworodków urodzonych w 35 tygodniu ciąży i później, u których nie udało się uniknąć nadmiernego wzrostu poziomu bilirubiny należy włączyć leczenie. Istnieje kilka metod leczenia (fototerapia, farmakologia, nawadnianie pozajelitowe, wymiana części krwi – transfuzja wymienna) i mogą być łączone, a wszystkie ich rodzaje są zgodne z kontynuacją karmienia piersią lub odciągniętym mlekiem mamy.

Fototerapia

Do tej pory nie udało się ustalić naukowcom od jakiego stężenia bilirubiny należy rozpocząć fototerapię. Dlatego też zalecenia różnią się od siebie w różnych krajach.

Fototerapia polega na stosowaniu niebieskiego światła fluorescencyjnego lub halogenowego (z góry albo z dołu) lub przy pomocy fibrooptycznej kołderki.

Jeśli konieczna jest fototerapia wówczas noworodek może być naświetlany w sali, w której przebywa matka. Zależy to jednak od rodzaju placówki medycznej, warunków i praktyk w niej panujących. Trzeba pamiętać o tym, że zazwyczaj separacja matki i dziecka skutkuje dokarmianiem noworodka. Pobyt dziecka z matką na jednej sali sprzyja utrzymaniu laktacji i karmieniu piersią. Czasami można wykorzystać materacyk do naświetlań, co znacznie ułatwia karmienie bez konieczności przerywania fototerapii. Dziecko leży pod lampami w samej pieluszce, oczy ma przykryte specjalną osłoną. Naświetlanie ultrafioletem (UV) obejmuje jak największą powierzchnię ciała noworodka i powoduje rozkład bilirubiny w skórze dziecka, a tym samym zmniejszenie jej poziomu we krwi. Terapia trwa zazwyczaj od 2 do 4 dni, przy czym wysoki poziom bilirubiny zazwyczaj utrzymuje się w ciągu pierwszej doby leczenia, a następnie spada.

Jeśli fototerapia jest nieskuteczna, wówczas trzeba rozpocząć naświetlania z wykorzystaniem kilku źródeł światła. Sporadycznie fototerapia może nie przynieść poprawy, wówczas konieczne może okazać się wymienne przetoczenie krwi u dziecka, czyli wymiana części krwi.

Aktualnie specjaliści są zgodni, że wyjęcie noworodka spod lamp na czas karmienia, czy pielęgnacji (do ok. 30 minut) nie zagraża spowolnieniem procesu ustępowania żółtaczki, a częste karmienie pozwala uniknąć odwodnienia u dziecka i problemów z laktacją. Zbyt rzadkie karmienie piersią prowadzi często do zakończenia karmienia w ten sposób przed ukończeniem 1 miesiąca życia w związku z nieodpowiednim rozwojem laktacji.

Dziecko może zostać wypisane do domu dopiero wówczas, gdy poziom bilirubiny osiągnie naturalne stężenie.

Noworodki z wysokim poziomem bilirubiny i naświetlane ultrafioletem są ospałe i zazwyczaj nie sygnalizują głodu, nie są zainteresowane jedzeniem. Taki stan przyczynia się do tego, że młode matki zbyt rzadko karmią dzieci nie obserwując żadnych sygnałów u dziecka. Przy małej ilości pokarmu część bilirubiny wchłania się z powrotem z jelita i żółtaczka przedłuża się. A produkcja mleka u matek spada z powodu zbyt małej stymulacji.

Dlatego bardzo ważne jest kontrolowanie karmień i nie dopuszczanie do zbyt dużych odstępów pomiędzy nimi. Im częściej noworodek będzie przystawiany do piersi, tym więcej otrzyma siary, a laktacja szybciej zostanie wystymulowana.

Jednak w sytuacji, gdy dziecko śpi zbyt mocno, nie wybudza się, trudno jest je zaktywizować do poboru pokarmu, albo bardzo denerwuje się przy piersi i nie chce jej ssać – konieczne może okazać się dokarmianie. Dokarmiać należy odciągniętym mlekiem podając je strzykawką lub małym kubeczkiem, kieliszkiem do lekarstw. Odciągając pokarm matka wystymuluje i utrzyma laktację, a dziecko uniknie wyrobienia nieprawidłowego mechanizmu ssania, do czego zazwyczaj dochodzi w czasie karmienia butelką. Dokarmianie noworodka mieszanką sztuczną powinno być zalecane wyłącznie przez lekarza (i odnotowane w dokumentacji medycznej), jeśli w przypadku braku pokarmu u matki nie jest możliwe dokarmianie dziecka mlekiem kobiecym z banku mleka kobiecego.

Obecnie przyjmuje się, że brak żółtaczki u dzieci karmionych mieszanką sztuczną od urodzenia nie jest stanem fizjologicznym, ponieważ badania pokazują, że żółtaczka i hiperbilirubinemia do pewnego poziomu są spodziewanym objawem okresu noworodkowego. Jednak w przypadku stwierdzenia objawów żółtaczki patologicznej niezbędne jest natychmiastowe włączenie leczenia, aby uniknąć poważnych komplikacji zdrowotnych.

Konsultacja:

mgr Ewelina Wiech, położna noworodkowa, CDL, instruktor masażu Shantala, Warszawa.

Źródła:

  1. “Karmię piersią”, William Sear, Martha Sears.
  2. „Po prostu piersią”, Gill Rapley, Tracey Murkett.
  3. “Postępowanie i leczenie hiperbilirubinemii u noworodków urodzonych ≥35. tygodnia ciąży. Aktualne (2014) wytyczne Italian Society of Neonatology”, Medycyna Praktyczna, Pediatria, na podstawie Italian Journal of Pediatrics, 2014; 40: 11.
  4. “Hyperbilirubinemia in Neonates: Types, Causes, Clinical Examinations, Preventive Measures and Treatments: A Narrative Review Article”, www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. “Phototherapy for the Treatment of Neonatal Jaundice and Breastfeeding Duration and Exclusivity”, www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. “Wytyczne postępowania w żółtaczce u noworodków karmionych piersią urodzonych w 35 tygodniu ciąży lub później”, www.bfmed.org
  7. “Karmienie piersią”, Nancy Mohrbacher, Kathleen Kendall – Tackett.
  8. “Poradnik karmiącej matki”, Kathleen Huggins.
  9. „Karmienie piersią  w teorii i praktyce” pod red. Magdaleny Nehring – Gugulskiej, Moniki Żukowskiej – Rubik, Agnieszki Pietkiewicz.
  10. Obrazek wyróżniający: zdjęcie z archiwum prywatnego.